A 25 años del accidente de LAPA: el factor humano, el único culpable

Martes 31 de agosto de 1999, 20:54 hora local, el vuelo 3142 de la aerolínea LAPA despegó del Aeroparque Jorge Newbery con destino a Córdoba. 95 pasajeros y 5 tripulantes se encontraban arriba del Boing 737-200, sin saber que iban a protagonizar un accidente fatal, que marcaría un triste precedente en la historia de la aviación.

A las 20:53 encararon la cabecera de la pista para despegar sin notar que no habían desplegado los Flaps, indispensables para poder decolar. Al acelerar los motores, una alarma visual y sonora les advierte del problema, pero en lugar de abortar el despegue continuaron acelerando, al tiempo que el piloto dice: "¿Qué pasa che?, No sé qué es lo que pasa viejo, pero está todo bien...".

Al momento del despegue, el avión nunca levantó vuelo. Carreteó por la pista, derribó una reja, salió de los límites del aeropuerto, cruzó la avenida Costanera Norte, embistió un auto, arrastró una cámara reguladora de gas y frenó sobre un talud de arena de un campo de golf cercano y fue envuelto en llamas.

En este terrible hecho murieron 60 pasajeros, tres tripulantes y las dos personas que iban a bordo del auto que fue embestido por la aeronave. A esto se le sumaron 34 heridos, que sobrevivieron de milagro y viven el resto de sus días con los terribles recuerdos de esa fatídica noche.

La investigación dejó mucho que desear

La noche del 31 de agosto de 1999, quedaron a cargo del expediente el entonces juez federal Gustavo Literas y el fiscal Carlos Rívolo. Fue la primera vez que la justicia argentina investigó el hecho de manera sistémica, es decir que no solo se centró en lo que sucedió en la cabina.

En el año 2005, el expediente fue elevado a juicio y los acusados fueron nueve: seis directivos de la aerolínea, por delito de estrago culposo, y tres miembros de la Fuerza Aérea por incumplir los deberes de funcionario público.

Cabe destacar, que entre los acusados se encontraba Andrés Deutsch, poderoso empresario y dueño de la compañía.

El 2 de febrero de 2010, el Tribunal Oral número 4, compuesto por los jueces Leopoldo Bruglia, María Cristina San Martino y Jorge Luciano Gorini, absolvió a gran parte de los acusados. Por su parte, los fiscales Rívolo y Guillermo Friele habían pedido condenas para todos.

A pesar de esto, los únicos condenados fueron Valerio Francisco Diehl, ex gerente de operaciones de la empresa, y Gabriel María Borsani, ex jefe de la línea 737. La pena para ambos fue de tres años por el delito de estrago culposo agravado.

Un año después, mayo de 2011, la Sala IV de la Cámara Federal de Casación Penal confirmó todas las sentencias. Sin embargo, el juez Gustavo Hornos votó en disidencia y pidió que la pena de los condenados sea más elevada y Deutsh y Ronaldo Boyd fueran condenados a cuatro años de prisión.

En septiembre de 2012, la Corte Suprema dejó firme la resolución. A comienzos de 2014, los directivos de LAPA absueltos fueron sobreseídos por prescripción por la Sala IV de la Cámara Federal de Casación Penal. Y el 29 de agosto de 2014, dos días antes de que se cumplieran quince años de la tragedia, la Corte Suprema ratificó la prescripción de la acción penal para Deutsch y Ronaldo Boyd. Las condenas de Diehl y Borsani quedaron firmes, lo que confirma que hubo responsabilidad de la empresa en la tragedia, aunque no cumplieron la pena por el monto de la condena y porque no tenían antecedentes.

El factor humano, el único culpable

¿Por qué la culpa fue de la tripulación? Porque desde el momento en que la aeronave empieza a rodar y hasta que ya se encuentra a al menos 10.000 pies, en la cabina de mando rige la regla de la "cabina estéril".

Este procedimiento consiste en que, dada la concentración que exigen determinadas fases del vuelo, a los pilotos no se les puede molestar para ninguna situación que no sea una emergencia. Tampoco pueden hablar entre ellos de temas que no sean las operaciones en curso o la seguridad del avión.

Algo que en el vuelo 3142 no se respetó en ningún momento, ya que las grabaciones de la caja negra revelaron las conversaciones que mantuvieron los tripulantes y pilotos a cargo.

En un momento determinado, entra en cabina una de las auxiliares de vuelo.

-Auxiliar: ¿Me das un poco?

-Comandante: ¿De qué?

-Auxiliar: Del cigarrillo que estás fumando.

Acto seguido, la tripulante deja la cabina y la conversación cambia el rumbo. En ese momento, los pilotos comienzan a discutir una situación polémica sobre los problemas familiares del comandante que dice estar pasando "un mal momento". El copiloto responde que él también está teniendo un mal día.

Minutos más tarde, ya parados en la cabecera de la pista en espera de autorización para despegue, los pilotos, sin interrumpir la conversación sobre los temas personales que les preocupan, comienzan a trabajar en las listas de comprobación.

-Comandante: En condiciones.

-Copiloto: En condiciones, 3142.

-Comandante: Vamos, vamos...

-ATC: Vamos, 3142.

-Copiloto: Vamos.

-Copiloto: ¿Apago ese?

-Comandante: Sí.

-Copiloto: ¿Y las chicas? (en referencia a las TCP) ¿Las sentaste ya?

-Comandante: No, vos.

-Copiloto (por megafonía) Tripulación de cabina, ocupen sus puestos, preparadas para despegue.

Unos segundos más tarde...

-ATC: ¿Despegamos, uno, dos?

-Copiloto: Despegamos.

-Copiloto: Córrete, Adrián, que te piso...

Tras recorrer unos metros de pista, una alarma empieza a sonar. El sonido es tan fuerte que casi anula la conversación de ambos pilotos. Etcheverry lleva, instintivamente, su mano a la palanca de gases para abortar el despegue, pero el comandante se muestra tajante.

-Comandante: No, no, no... Nos vamos y despegamos.

-Copiloto: ¿Qué mierda pasa?

-Comandante: No sé lo que es, viejo, pero está todo bien.

-Copiloto: 80 knots (80 nudos).

-Copiloto: V1... Rotate.

-Copiloto: V2...

Es lo último que se escucha en las grabaciones obtenidas durante la investigación que se realizó.

Los pilotos, controladores, supervisores, personal de mantenimiento, de control de calidad, etc, todos en conjunto o individualmente pueden conducir a un accidente.

En un accidente, ¿a cuántas personas podemos interrogar?, ¿esposa, hijos, jefes, amigos, supervisores?, ¿Cuánto podemos retroceder en el tiempo para analizar las actividades realizadas?, ¿cuán alto investigamos en los diferentes niveles de Comando para analizar las órdenes, las directivas, las disposiciones dadas, pensando siempre en el "QUÉ" y no en "QUIÉN" fue responsable?, ¿Cuánto podemos hacer sin dejar de lado el "estado legal" en que existimos?

Poner en práctica cualquier Programa, significa tener en cuenta el factor humano. Es decir, aquel factor que lo constituyen un variado complejo de limitaciones, emociones, diferencias y motivaciones, que construyen una marcada influencia en la eficiencia del personal.

Es por ello conveniente prestar la mayor atención a estos aspectos, ya que por estadística se conoce que el 98% de los accidentes son causados por el error humano.

Por qué los pilotos de LAPA cometieron este error

Líneas Aéreas Privadas Argentinas era una aerolínea "low cost" y había crecido rápidamente en el último tiempo. Había sido la primera aerolínea que rompió el monopolio de Aerolíneas Argentinas y su filial Austral. Aunque la responsabilidad directa del accidente recayó, sobre el comandante Gustavo Weigel, que falleció el 31 de agosto de 1999, se reveló que LAPA incumplía con varias medidas de seguridad. Además, la aerolínea carecía de una política de recursos humanos.

La situación en el seno de empresa era tan caótica que Weigel tenía su licencia de vuelo caducada el día de la tragedia. Además, le debían 72 días de vacaciones.

El informe de la JIAAC estableció que "de sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron sobre los pilotos características de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina, tal como resulta de los diálogos prevuelo registrados por el CVR".

LAPA, por su parte, en ningún momento sancionó a los pilotos que no cumplían con los procedimientos y su inversión en formación de los mismos era prácticamente nula. La investigación también reveló un perfil muy preocupante de los pilotos, sobre todo del comandante. Según su hoja de servicio, Weigel era indisciplinado, con tendencia a omitir las 'checklist' y sus conocimientos sobre el avión y los procedimientos eran muy rudimentarios.

También se reveló que gran parte de las 6.500 horas de vuelo que tenía el capitán habían sido producto de su vida como militar, por lo que su experiencia como piloto civil era muy inferior a la aparentada.

Por otro lado, el copiloto tampoco era demasiado riguroso en su trabajo, pues tenía tendencia a recitar prácticamente de memoria los ítems de las checklist, pero sin realmente verificarlos en el proceso.